Bij innovatie denken de meeste organisaties aan het vernieuwen van hun producten of diensten (het wat), of aan het vernieuwen van processen (het hoe). Organisaties die er van dromen om de ‘Uber’ van de thuiszorg te worden, bijvoorbeeld, of gemeenten die dankzij lean de meest efficiënte gemeente van Nederland willen worden, zonder ‘waste’ en met veel kwaliteit. Vaak wordt hierbij een belangrijk element waar veel kansen liggen voor innovatie over het hoofd gezien. Dat is de bekostigingssystematiek. Veel innovaties in het publieke domein worden op dit moment mogelijk gemaakt door, naast de producten en processen, ook de financiering te innoveren.
‘Perverse prikkels’
De perverse prikkels in de bekostiging zorgen vaak voor een verhoging van productie (en kosten) of het verschuiven van de moeilijke cliënten. In het spel van onderhandelen tussen opdrachtgever en opdrachtnemer wordt al jaren gezocht naar manieren om deze prikkels om te buigen of te dempen. De overheid en zorgverzekeraars zoeken naar andere manieren om hun maatschappelijke vraagstukken te financieren en zo meer rendement uit hun publieke euro te halen. Opdrachtnemers zijn al jarenlang bezig om het maximale rendement voor hun organisatie te halen binnen de grenzen van de bekostigingsregels. De recente publiciteit over declaraties binnen de DBC structuur is daar een goed voorbeeld van.
P maal Q werkt niet meer
De meest gebruikte vorm van inkopen van zorg is de bekende prijs (P) maal hoeveelheid (Q). Je spreekt een prijs per product af en hoeveel je van dat product wil afnemen per jaar. Daaromheen worden vaak extra eisen over toezicht en kwaliteit afgesproken en kan een aanbieder een plus op zijn tarief krijgen als hij aan die eisen voldoet. In de basis is het een simpel model. In de onderhandeling gaat het dan ook over prijs en volume. In het geval van bezuinigingen wordt meestal de kaasschaaf methode toegepast: iets minder producten, of dezelfde producten voor een iets lagere prijs.
Voor complexe diensten als chronische zorg, of complexe vraagstukken als de bestrijding van armoede, is deze manier van financiering niet meer toereikend. Inmiddels zijn er experimenten aan de gang om door nieuwe manieren van financiering, de kwaliteit te verbeteren en de kosten in de hand te houden. Ik noem hieronder twee voorbeelden.
Shared Savings
Deze manier van inkopen biedt ruimte om een gezamenlijk besparingsdoel op te nemen in de contractering en de besparingswinst te delen tussen de opdrachtgever en de opdrachtnemer. Dat kan bijvoorbeeld tussen een ziekenhuis en een zorgverzekeraar waarbij substitutie van tweedelijns naar eerstelijnszorg wordt gestimuleerd en de besparingen hierop deels terugvloeien naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis kan deze opbrengsten weer inzetten om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het gaat vaak om meerjarige afspraken die ruimte en rust bieden in het systeem. Die is nodig om besparingen te realiseren en om de effecten van het beleid te zien.
Het Martiniziekenhuis en Menzis hebben een dergelijke samenwerking recent vastgelegd. Meer informatie vind je hier.
Social Impact Bond
Met deze manier van financieren wordt via een ‘aandeel’ of een bond, private financiering gekoppeld aan het oplossen van een maatschappelijke vraag. De private financier, bijvoorbeeld een bank, leent geld aan een uitvoerder die een maatschappelijke vraag, bijvoorbeeld jeugdwerkloosheid, oplost. De financier krijgt zijn geld, met rente terug van de overheid, wanneer de uitvoerder de doelen behaald. De overheid betaalt de financier door de besparing die zij haalt omdat de uitvoerder beter presteert dan het traditionele systeem.
De financier neemt genoegen met een lager rendement. De overheid heeft een lager risico en zicht op de besparing. De uitvoerder wordt in staat gesteld om op een innovatieve manier te kunnen werken.
De Buzinezzclub in Rotterdam werkt volgens dit principe. Deze organisatie helpt werkloze jongeren aan een baan of begeleidt ze naar ondernemerschap. Ze zijn sneller uit de bijstandsuitkering dan een regulier re-integratietraject. De organisatie wordt gefinancierd door de ABN-AMRO bank via een Social Impact Bond. Als de resultaten bereikt worden, betaalt de gemeente de investeerder terug op basis van besparingen op de uitkeringslasten. Voor meer informatie klik hier. Joost Kadijk is als vrijwillige coach aan dit project verbonden.
Naast deze voorbeelden zijn er nog veel meer voorbeelden van innovatieve financiering die resultaat aan bekostiging koppelen. Denk aan:
- Health impact bond
- Triple Aim
- Populatiegebonden bekostiging
- Clientgebonden budget
- Clientvolgend budget
- zorgarrangementen
Al deze vormen van financiering koppelen resultaat (outcome) aan bekostiging en gaan op die manier verder dan de gebruikelijke outputbekostiging.
Niet makkelijker, wel beter
Een waarschuwing is wel op zijn plaats wanneer opdrachtgevers willen experimenteren met andere vormen van bekostiging. Het is een stuk ingewikkelder dan een P maal Q afspraak. Dat komt onder andere omdat je goed moet nadenken over het te behalen resultaat, hoe je dit resultaat definieert en hoe je dit meet en vastlegt. Hierdoor is het van belang dat aan de voorkant meer bedacht, ontworpen en uiteindelijk vastgelegd moet worden in heldere afspraken. De investering zit dus aan de voorkant. Het advies is dan ook om met een afgebakende vraag/probleem te experimenteren met nieuwe vormen van bekostiging.
Wilt u meer weten over innovatie in de bekostiging? Voor meer informatie kunt u terecht bij Joost Kadijk (joost.kadijk@bebright.eu).
